仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写(十四篇)

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仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇一

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

法定代表人：xxx职务：xxx

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元xx2）。

二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

以上二项合计：xxx元。

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，20xx年6月至20xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670。34元（940元/21.75xx1.5倍xx3个小时xx4周xx12个月xx2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21。75xx2倍xx8个小时xx3天xx12个月xx2年）未付。

为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx（签名）

年月日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇二

申请人：_________公司

注册号：___________________________

住所：上海市xx

法定代表人：_________

电话：021—_________手机：_________

被申请人：_________

注册号：_________

住所：北京_________发_________路_________号_________中心_________层_________室

法定代表人：_________

电话：010—_________

手机：_________

1、被申请人应向申请人支付所欠货款贰拾叁万陆仟捌佰伍拾（￥_________）元整元（人民币，下同）；

2、被申请人应按照双方合同的规定支付逾期付款违约金叁拾陆万叁仟壹佰柒拾元（￥_________）整；

3、_____费用由被申请人承担。

_________年10月13日，申请人与被申请人及c公司（以下简称“xxx”）三方共同签署了第c—c号《c市c股份有限公司交c系统购销合同》（以下简称“《购销合同》”），该合同的主要内容为被申请人d的产品并销售给最终用户（f）使用，申请人作为c的代理商负责签约及收款并提供服务（贸易结算单位）。该合同已于_________年12月完成项目全部工作，且系统已经过最终用户（f）的验收，同时被申请人已经于_________年底收到最终用户100%的合同款。

根据合同约定，申请人已按照被申请人的要求在付款前为被申请人提供了100%合同金额增值税专用发票，被申请人应在_________年12月31日前向申请人完成全部合同剩余款项贰拾叁万陆仟捌佰伍拾（￥236，850）元的支付。但被申请人的最后一笔合同款（￥_________）一直未履行支付。

申请人已经先后于_________年7月29日及_________年12月6日给被申请人发过正式的催款传真（详见附件【 _________】：c—00d合同账款对账函—ddd），但被申请人未能给出任何回复信息。期间申请从也曾多次以电话形式催款，但被申请人态度不好，也没有还款的意愿。申请人希望能尽快追索该合同款，同时也希望被申请人能按照合同中违约责任的条款支付该笔拖欠合同款相应的违约金。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的《购销合同》中的_____条款，向_____机构提出_____申请，请依法_____。

1、《购销合同书》，由争议方共同订立；

2、申请人与被申请人的货款支付凭证及发票，由申请人提供；

3、申请人发给被申请人的催款传真，由申请人提供。

此致

北京_____委员会

申请人：（章）_________

_________年_________月_________日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇三

申请人：

住所：电话：

法定代表人：

委托代理人：

被申请人：

住所：电话：

法定代表人：

请求事项：

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事实与理由：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码）

此致

成都仲裁委员会

申请人：（盖章或签名）

年月日

注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇四

申请人：徐强，男，汉族，1966年7月18日生，原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·林清园xx室，电话：xxxxx972614

被申请人：乌鲁木齐xxxx汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区银川路xx号，电话：xx91-xxxx600。

法定代表人：李建平，乌鲁木齐市xxxx汽车服务有限公司请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五)共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。事实与理由：

申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

申请人：徐强

20xx年xx月xx日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇五

申请人：徐xx，男，汉族，xxx年6月16日生，住江苏省泰兴市xx，身份证号码：x。<

被申请人：苏州xx有限公司

住所地：江苏吴江经济开发区

法定代表人：xxx，联系电话：xxxx

申请请求：

一、支付申请人经济补偿金82950元(15年x5530);

二、支付申请人应休未休年假工资22860元【(xxx年至20xx年共45天x254元/天x300%)—(45x254)】;

三、支付申请人xxx年病假工资1185.57;

四、补足申请人xxx年事假工资扣款769.51元(1045.31—275.8=769.51);

五、补足申请人低于最低工资标准工资330元(30元/月x11个月);

六、支付申请人非法扣除工资10952.46(暂计xxx年度、xxx年前4月);

七、补足申请人xxx年终奖5009.4元(参照上一年度年终奖标准)。

事实及理由：

申请人自xxx年9月14日进入被申请人处工作，工作期间认真负责，勤勉踏实，但被申请人不能足额发放申请人全部工资，每月均非法扣除申请人工资，尤其是被申请人病假期间不支付工资的规定严重侵害了申请人的合法权益，申请人无奈之下于xxx年5月23日被迫向被申请人提出离职申请。

综上，申请人为维护自身合法权益，特向贵委提出仲裁申请，望依法支持申请请求。

此致

苏州市吴江区劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

20xx年x月x日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇六

申请人：___。性别：男。年龄:26。工作单位：_药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市__区__路。电话： _x_x_邮编:1x_x_x_x_

被申请人:__药业集团公司。法定代表人：:___。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市tt区tt路。电话：___ _x_。邮编：1x_x_x_x_

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

事实与理由:

申诉人于___3年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。___3年8月1日至14日在北医三院住院治疗，___3年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，___3年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药____)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间，被申请人于___3年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、___3年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《__市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《__市实施<工伤保险条例>办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.

申请人在___3年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖x的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤保险条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤保险条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市___3年度职工月平均工资为24045元/12个月=___3.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

申请人(签名):

20__年__月__日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇七

申请人：_________，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住_________省_________

被申请人一：_________省_________公司住所地：_________省_________电话：_________-_________，_________

法定代表人：_________

被申请人二：_________有限公司住所地：_________市_________

法定代表人：_________

申请事项：

1、裁决二被申请人支付申请人20_________年_________月工资2500元。

2、裁决二被申请人支付20_________年_________月至_________月未足额发放的工资18_________元。

3、裁决二被申请人支付20_________年_________月_________日至_________月_________日的双倍工资9000元。

4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

5、裁决二被申请人补缴20_________年_________月至20_________年_________月的社会养老_____1350元及补缴20_________年_________月至20_________年_________月未足额缴纳的社会养老_____3760元。

6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

事实与理由：

20_________年_________月_________日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事_________工作，经申请人多次要求，被申请_____于20_________年_________月_________日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20_________年_________月_________日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20_________年_________月份的工资，平时加班工资也未发放。

申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出_____申请，望_____委查清事实，支持申请人的请求。

此致：

_________市_________区劳动争议_____委员会！

申请人：_________

_________年_________月_________日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇八

申请人：

住所：_______市_____区______路______号；

法定代表人：_______

被申请人：

住所：_____市______区_____大街______号；

法定代表人：

申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交仲裁申请书，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定，特向你会申请：请求对被申请人采取仲裁保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

________仲裁委员会

申请人：____

法定代表人：____________

________年______月______日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇九

1、首部。

（1）注明文书名称；（2）申请执行人和被执行人的.基本情况。

2、正文。

（1）请求事项；（2）事实和理由。

3、尾部。

（1）致送人民法院名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。

执行仲裁裁决申请书

申请执行人：

被执行人：

请求事项：

事实和理由：

此致

人民法院

申请执行人：

年月日

附：仲裁裁决书及相关证据材料份

执行仲裁裁决申请书

申请执行人：xx贸易公司

地址：xx省xx市xx路xx号

法定代表人：a职务：总经理

被执行人：xx省xx市xx开发公司

地址：xx省xx市xx路xx号

法定代表人：b职务：经理

请求事项：

申请执行人与被执行人间因购销xx合同纠纷，业经xx仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

事实和理由：

（应祥述，此略。）

故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款xx万元人民币，并加付逾期利息。

此致

xx市xx区人民法院

申请人：xx贸易公司

20xx年xx月xx日

附：xx仲裁委员会所作（19xx）仲字第x号仲裁裁决书

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇十

申请人：____________________

住所地：____________________

法定代表人：____________________

被申请人：_____姓名，民族____，____年____月_____日出生，住省市区楼室。

请求依法撤销人仲案字【____】第号仲裁裁决书；

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【____】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料____年____月正常工资薪金收入明细表”。

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料____年____月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“____年____月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“____年____月至____年____月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为，【____】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

申请人：________

____年____月____日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇十一

申请人：北京xxxx家具有限公司。

地址：北京市xx县xx乡。

法定代表人：李xx职务：董事长

委托代理人：刘xx，xx律师事务所律师。

被申请人：xx国x x xx家具中国制作销售中心。

地址：xx市xx区xx路xx号。

法定代表人：’郑xx职务：总经理

案由：购销合同纠纷。

仲裁请求：

1．被申请人返还申请人货款xx万美元；

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

19x x年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于19x x年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60％和40％，共计x xx万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

19x x年1月，申请人在对上述设备安装调试后得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有xx余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为xx万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，仲裁申请书确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源:

1.购销合同书，由争议双方共同订立:

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收；

3．生产设备付款单据，被申请人给付；

4．鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会

申请人：xx市xx家具有限公司

19x x年x月x日

附：1．申请书副本4份；

2．仲裁协议书4份；

3.证据材料：合同书4份；

鉴定证书4份；

其他材料4份。

声明

我公司授权并请求中国国际贸易仲裁委员会主席在我方与x国，xxx家具中国制作销售中心购销合同争议案中代我方指定仲裁员如被申请方未在仲裁程序暂行规则规定的期限内指定仲裁员，我方要求中国国际贸易仲裁委员会主席代被申请方指定仲裁员1人。

xx市xx家具有限公司

19x x年6月21

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇十二

反诉人(本案被申诉人)：

被反诉人(本案申诉人)：

反请求事项：

1、裁定被反诉人支付赔偿反诉人的培训费人民币xx元;

2、裁定被反诉人赔偿反诉人重新培训所需费用xx元;

事实与理由：

20xx年3月11日，被反诉人与反诉人口头约定：由反诉人提供培训费用xx元资助,被反诉人通过远程方式参加话务员上岗职业培训，为了方便被反诉人学习，反诉人提供实习场地和实际操作指导。待被反诉人考取职业资格证需在反诉人处服务两年。

20xx年3月17日至20xx年3月30日，被反诉人参加职业技能培训。20xx年4月7日。被反诉人参加资格考试，在等待颁发资格证书期间，反诉人多次要求与被反诉人按照之前约定签订劳动合同,正式确定双方劳动关系。未知何故，被反诉人拒绝按照口头协定签订合同。

因被反诉人的违约行为,导致反诉人招聘计划搁置。不但影响公司正常运作，浪费公司的培训费用及培训指标。

综上所述，被反诉人违反双方约定，依法应向反诉人赔偿损失及支付培训所需费用。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇十三

xx科工信局：

我单位申请的年产15万台汽车多层塑料油箱技改项目，于xx年8月开始施工，计划竣工时间为xx年10月。以下原因导致项目无法按计划验收：

(1)项目预算和设备市场价格差距较大。项目投资预算是1260万元，而实际进口的设备价值超过20xx万元，预算的差距致使公司在资金筹集上无法按计划完成;

(2)技术原因。项目改造的重点是从德国进口中空吹塑成型机，在国内对口的技术人员比较匮乏，产品试生产过程中出现过多次较严重的设备故障，因此给公司带来了重大的经济损失。

由于以上原因我单位提出项目验收延期申请，延长申请至xx年10月竣工，望给予批准。

xx有限公司

20xx年x月xx日

仲裁申请书 仲裁申请书事实和理由怎样填写篇十四

申请人：

所在地址： 邮政编码：

法定代表人： 职务：

电话： 电传：

传真： 电报号码：

被申请人：

所在地址： 邮政编码：

法定代表人： 职务：

电话： 电传：

传真： 电报号码：

案由：(写明争议案件的性质)

________________________________________

请求事项：(要求仲裁解决的具体问题)

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事实与理由：

(要求写明：当事人之间争议的由来、发生、发展的经过)

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此致

________仲裁委员会

申请人：xxx

年 月 日