药店销售合同 药品购销合同完整版(4篇)

在人民愈发重视法律的社会中，越来越多事情需要用到合同，它也是实现专业化合作的纽带。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？下面我给大家整理了一些优秀的合同范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

药店销售合同 药品购销合同完整版篇一

鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下：

1．本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

2．下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释

（1）投标人提交的投标函和网上投标报价；

（2）药品需求一览表；

（3）合同条款；

（4）招标代理机构发出的《中标通知书》。

3．投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格，并委托_______________为配送单位。

4．投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务，并修补缺陷。

5．合同所涉及的药品名称为

品目号

通用名

商品名

剂型

规格

单位

生产厂家

认证情况

中标价（元）

采购量

6．招标人在此保证，将在收到投标人配送的药品________日后，向投标人支付货款。

招标人（盖章）：____________

投标人（盖章）：____________

招标人代表（签字）：________

投标人代表（签字）：________

________年_______月_______日

________年_______月_______日

签订地点：__________________

签订地点：__________________

药店销售合同 药品购销合同完整版篇二

甲方：________________________（医疗机构）

乙方：__________________________（经销商）

为保护甲乙双方的合法权益，根据国家有关法律、法规，及省、市有关规定；本着互惠互利共同发展的原则。经双方充分协商，明确配送双方的权利和义务，特订立本协议。

第一条：乙方须根据甲方所提供的《药品目录》，以网上（或网下）采购的形式采购《药品目录》中的药品（见附表），甲方通过药品网上交易系统（网下品种以电邮方式）向乙方发送订单通知，乙方据此供货；双方确认后的订单为本协议的重要组成部分。

第二条：乙方须按订单为甲方供应药品，不得更改、不得缺少。如有特殊情况应与甲方协商解决。

第三条：乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条：乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准，药品包装、质量及价格须与入围品种的挂网信息一致，不得更改，按甲方要求提供相应的药检报告书等相关文件。并将药品送到甲方指定地点，经甲方相关人员验收签字。

第五条供货期限： 乙方自甲方订单发出后的三个工作日内交货，最长不超过五个工作日；急救药品乙方应在二小时内送到。

第六条供货价格与货款结算：

（一）供货价格：按平台所公布的采购价格执行，网下药品不得高于国家或省物价部门规定的价格。该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用；协议履行期间，如遇政策性调价，按更新后的价格执行，包括尚未售出的药品。

（二）货款结算：甲方在收到配送药品之日起最迟不得超过90日进行货款结算。

第七条药品验收及异议：

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品，有权拒绝接收，乙方应对不符合要求的药品及时进行更换，不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的，后果自负。

第八条：甲方的违约责任

（一）甲方违反本协议的规定，通过平台以外途径购买替代挂网入围药品，承担违约责任。

（二）甲方无正当理由违反协议规定拒绝收货或违约付款的，应当承担乙方由此造成的损失。

第九条乙方的违约责任

（一）乙方确认甲方发出的订单通知后拒绝供货的，应承担违约责任。

（二）乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的，按相关法律规定处理。

第十条：协议当事人因不可抗力而导致协议实施延误或不能履行协议义务，不承担误期赔偿或终止协议的责任。（“不可抗力”系指那些协议双方无法控制、不可预见的事件，但不包括协议某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件）。在不可抗力事件发生后，协议双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外，协议双方应尽实际可能继续履行协议义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行协议的协议。

第十一条：协议的变更及解除

甲乙方采购品种由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成协议不能履行的，乙方应及时向甲方通报并提供相关证明，双方可以解除就该品种订立的协议，如需变更为其他厂家或品种，须经双方协商解决。

第十二条：本协议未尽事项，经双方共同协商，可根据相关法律法规的规定签订补充协议，补充协议与正式协议具有同等法律效力。

第十三条：因协议引起的或与本协议有关的任何争议，由双方当事人协商解决；协商或调解不成，当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁，或向人民法院起诉。

第十四条：本协议自双方签订之日起生效，自本协议生效之日起在协议期内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本协议的约束。

第十六条：本协议有效期从 年 月 日起至 年 月 日止。 本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

药店销售合同 药品购销合同完整版篇三

甲方（医疗机构）：____乙方（药品供应企业）：____

甲乙双方依据《________________________________医疗机构网上药品集中采购工作实施方案》的规定，经平等协商签订合同如下：

第一条乙方按照甲方提供的采购计划在商定的时限内保质、保量、及时组织配送，甲方保证单一来源采购，合同一经签订不得随意更改。甲方的需求详见附表。

第二条合同总价款：____。

第三条乙方配送药品方式及时间：

急救药品小时内送到甲方指定地点，常用药品小时内送到甲方指定地点，节假日保证配送。

第四条结算方式及期限：____

第五条违约责任：

甲方逾期付款，每逾期一天承担应付款金额%的违约金；乙方不按时配送，承担逾期配送金额____%的违约金。乙方三次不配送，甲方有权终止合同并有权追究乙方合同总金额____%的违约责任。

第六条本合同解除条件：

1。乙方三次不配送的；

2。甲方超过双方协商结算时间天不付款的。

第七条合同争议的解决方式：

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决；

1。提交仲裁委员会仲裁；

2。依法向人民法院起诉。

第八条本合同的解释文件：

1。《____________________________________________医疗机构网上药品集中采购工作实施方案》；

2。药品生产（经营）企业挂网资料。

第九条合同履行期限：____。

第十条其他约定事项：____。

甲方：____乙方：____法定代表人：____法定代表人：____地址：____地址：____电话：____电话：____

合同签订时间：____年____月____日

药店销售合同 药品购销合同完整版篇四

合同编号： 甲方（买方）： 签订地点： 乙方（卖方）： 签订时间： 年 月 日

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：

1、采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单（附件一），合计：品种为 个，签约金额为 元，大 写 ，含增值税，税率： %。

2、药品的价格

（1）在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

（2）中标药品价格执行期间，遇国家或省价格主管部门调整价格时，对未供货部分，甲乙双方及时调整中标供货价格（原则上按中标供货价格同比例调整）。

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。

1、乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2、乙方所提供药品的有效期不得少于12个月；特殊品种双方另行协商。

1、乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证（进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章）。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，

并加盖配送企业公章。

2、特殊要求：______________/______________ 。

配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知/省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后48小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库，并提供药品开箱或分装的用具。

1、甲方必须按合同约定采购中标的药品品种；除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2、甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款；并在货物验收入库后___/ 日内结清货款。

3、甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

4、甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准（以省、省辖市药监部门的检验结果为准）或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5、乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品。

6、乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7、乙方应对验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8、乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

1、乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2、乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为

止，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%；乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的，乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

3、甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%；当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

1、本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

2、本合同履行期满10日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

甲乙双方因履行本合同发生争议，应首先协商解决；协商不成时，按以下第 1 种方式解决：

1、任何一方可选择 合同签订地 人民法院；

2、 / 仲裁委员会解决纠纷。

1、甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解，并应对方要求作了相应的说明，签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2、甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密，包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等，或其他使用对方处于有利竞争地位的信息，负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用，但经对方书面同意或按法律规定除外。

3、合同一方通信地址的变更，须以书面形式通知对方。合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函，应以书面形式作出，并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。送达时间以下列规定为准：

（1）专人交付之日视为送达之日；

（2）速递在发送后第三天被视为送达；

（3）传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4、 本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：天灾、水灾、地震或其他灾难，战争或x乱，以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

5、 本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

第十二条 本协议一式 份，甲方 份，乙方 份，药品集中招标采购代理机构一份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份，具有同等法律效力，经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条 本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。谈判过程中形成的资料、意向与本合同不一致的一律以合同为准。本合同与河南省医疗机构药品购销合同有冲突的，以本合同为准。

附件一：药品采购清单

甲方（盖章） 乙方（盖章）

单位地址： 单位地址： 法定代表人（负责人）： 法定代表人（负责人）： 签约代表： 签约代表： 联系电话： 联系电话： 开户银行： 开户银行： 账 号: 账 号： 邮政编码： 邮政编码：

甲方（需方）：xx公司

乙方（供方）：xx分公司

甲方根据日常使用需要对常用药品进行年度采购，乙方为甲方提供药品。依据有关法律法规，双方协商一致，签订本合同。

第一条 购销方式

甲方根据日常使用需要发出订单，乙方确认订单并进行配送，甲方收到乙方配送药品后进行确认并按规定时间付款。

第二条 质量保证

1、乙方向甲方提供《药品经营企业许可证》、《企业法人营业执照》复印件等合法有效证件。

2、乙方对所售药品质量负责，提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

3、乙方须提供所售药品的生产批件和产品合格证，首批所供药品须提供省或(市)药检所检测的检测报告书。

4、进口药品需附有该批药品的《口岸检验报告》和《进口注册证》或《医药产品注册证》的复印件，并加盖质量管理部门印章。

5、药品有效期在1年或1年半以内的，乙方所供药品不低于有效期限12个月，有效期在2年或2年以上的，乙方所供药品不低于整

个有效期的18个月。

第三条 药品包装标准

1、除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

2、每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。

3、由于包装不善所引起的产品损坏和变质由乙方负责更换或赔偿损失。

第四条 药品检验

1、甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接受。对开箱时发现的破损、近效期产品或其他不合格包装产品乙方应及时更换，不得影响甲方的用药。 因乙方交货不符合要求给甲方造成损失的，乙方负责赔偿。

2、甲乙双方对药品质量存在争议时，应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，检验费用由乙方承担，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行；如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由双方各负担50%。在药品送检期间，甲方用药暂由其他同类品规药品替代。

3、乙方配送的药品如在使用过程中多次（三次及三次以上）出现不良反应时，甲方应及时通报乙方。同时甲方有权单方中止该品规

药品采购合同的继续履行，退回剩余药品，由此造成的所有损失由乙方承担。

4、为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任；如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

5、甲方在购进药品3个月内可向乙方要求换货；超过3个月甲方仍须向乙方换货的，由甲乙双方协商解决；除双方书面约定外，失效药品不能退换。

第五条 合同期限

本合同有效期一年，从2011年11月30日至2012年11月30日，采取供需双方一次签约、分批供货、分次付款的办法实施。合同期满，双方无异议可顺延一年。

第六条 交货时间、地点

1、药品配送由乙方或乙方委托的药品配送商负责。甲方根据用药计划向乙方发送批次采购计划，乙方据此配送。乙方每次配送的时间和数量必须严格按照甲方发送的批次采购计划执行。一般药品的配送时间不应超过七个工作日。

2、乙方交货时甲方有权要求乙方提供相关伴随服务：(1)药品的现场搬运或入库； (2)提供药品开箱或分装的用具；(3)对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换；(4)其他乙方应提供的相关服务项目。

3、交货地点：甲方指定地点。

第七条 合同价款及结算

1、合同药品价款为30万

2、如果国家有关部门调整药品价格，药品价格原则上就低不就高，因此造成药品积压，甲方有权退回积压药品或修改合同，由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。

3、结算方式：大批量采购（一次药品价款5万元以上）实行批次据实结算，平常零星采购实行季度末结算，乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据。

第八条 合同解除和终止

发生下列情况，甲方可向乙方发出书面通知书，部分或全部终止合同，乙方对甲方的损失进行赔偿：

（1）乙方提供的药品存有质量问题。

（2）乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。

（3）乙方不履行合同规定的义务影响甲方的正常使用。

（4）乙方在本合同的实施过程中有违法、违规行为。

2、如甲方未按合同的规定按时结算价款，乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。

第九条 违约责任

1、乙方无正当理由拖延交货，将按1000元/日标准向甲方交纳违约金，违约金的最高限额是合同总价的20%，甲方根据乙方违约情

况有权部分或全部终止合同。

2、乙方提供药品存在质量问题，由此给甲方或第三方造成损失或引起事故，乙方负责赔偿，甲方根据乙方违约情况有权部分或全部终止合同。

3、甲方预期支付货款，乙方有权要求甲方支付违约金，标准为每逾期一天，支付应付款项的万分之五。逾期十五日扔未支付的，乙方有权在发出书面催收通知五日后终止部分或全部合同。

4、合同有效期内，任何一方无故中止履行经催告后不及时改正的，守约方有权要求违约方承担合同总价款20%的违约金。

第十条 不可抗力

1、不可抗力是指无法控制、不可预见、不能避免的事件或状况，如战争、严重火灾、洪水、台风、地震、疫情等。

2、在履行合同的过程中，如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行核实。并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

第十一条 争议解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成时，则可依照有关法律规定提交仲裁或向人民法院起诉。

第十二条 其它

1、本合同一式两份，双方各执一份。

2、本合同自双方盖章之日起生效。

3、本合同未尽事宜双方另行协商确定。

甲方： 法定代表人：

委托代理人：

签订日期： 乙方 法定代表人：委托代理人：签订日期：

甲方名称：____________________________________

乙方名称：____________________________________

项目名称：____________________________________

合同名称：____________________________________

招标编号：___________

本合同于_____年_____月_____日，由_________（医疗机构名称）为甲方，_________（投标企业名称）为乙方，双方根据______年______月______日_________医疗机构药品集中招标结果，依据_________市______年医疗机构药品集中招标采购《招标议价文件》要求，经甲、乙双方协商，于______年______月______日，按以下条款和条件签署，签订此项药品购销合同：

一、药品名称、规格、剂型、包装、厂家及中标价：见附件（中标成交药品目录）

二、合同金额： 以实际发生金额结算。

三、技术资料：乙方应向甲方提供中标药品品种的有关技术资料。

四、采购范围、采购方式、交货期、交货地点及交货方式：

采购范围：甲方必须在自己定标产品中给相应的投标企业提交采购订单。

采购方式：甲方必须通过_________招采平台采购。

交货期：乙方通过_________招采平台接到甲方采购订单后，在自己承诺的供货时间内交付药品。

交货地点：______________________________________________________。

交货方式：现场验收、网上记录。

五、付款方式

药品到货经双方验收合格后，由甲方在_________天内按合同总价付款给乙方。

六、质量保证

乙方应按合同附件（中标成交药品目录）规定药品的规格、剂型、包装、生产厂家、中标价向甲方提供中标药品。因药品的质量发生问题的，乙方应负责免费更换或退货。对于达不到使用要求者，经双方协商，可按以下办法处理：

（1）更换：由乙方承担所发生的全部费用。

（2）贬值处理：由甲乙双方协议定价。

（3）退货处理：乙方应退还甲方支付的货物款，同时应承担该货物的直接费用（运输、保险、检验、货款利息及银行手续费等）。

如在使用过程中发生质量问题，乙方在接到甲方通知后_________小时内到达甲方现？?br>在质保期内，乙方应对货物出现的质量及安全问题负责处理解决。

七、药品验收

乙方交货前应按出厂规定的检验方法，对产品做出检验。其记录附在质量证明书内，作为甲方收货验收和使用的技术条件依据。但有关质量、规格、批号、产地、数量或重量的检验不应视为最终检验。乙方检验的结果应随药品交甲方。

八、违约责任

甲方无正当理由拒收货物的，甲方向乙方偿付货物款总值的百分之_________的违约金。甲方逾期验收，或逾期支付货物款的，甲方向乙方每日偿付货款总额万分之五的滞纳金。

乙方所交的药品品种、规格、技术参数、质量不符合合同的规定标准的，甲方有权拒收货物。

乙方在五个工作日内不能送货到甲方时，乙方向甲方每日偿付货款应送货款万分之五的违约金。

九、不可抗力事件处理

在执行合同期限内，任何一方因不可抗力事件所致不能履行合同，则合同履行期间可延长，其延长期与不可抗力影响期相同。

不可抗力事件发生后，应立即通知对方及金药商务网络有限责任公司，并寄送有关权威机构出具的证明。

不可抗力事件延续_________天以上的，双方应通过友好协商，并通过监督领导小组的审核后，确定是否继续履行合同。

十、仲裁

双方在执行合同中所发生的一切争议，应通过协商解决，如协商不成；按合同事先约定条款，向招标经办方和监督领导小组提交仲裁或向合同签订地人民法院起诉。

十一、合同生效及其它

合同经双方授权代表签字并加盖单位公章后生效。

乙方投标文件的内容及其澄清内容构成本合同不可分割的一部分，如果投标文件或澄清的内容与本合同条款不符，以本合同的条款为主。

合同执行中，如需修改和补充合同内容，由双方协商，并在监督领导小组同意下，另签署书面修改补充协议作为主合同不可分割的一部分。

本合同有效期为_____年（_____个月，合同_________未满的药品除外），从_____年____月____日至_____年_____月_____日。

本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，_________招采平台一份。

甲方（盖章）：_____________ 乙方（盖章）：______________

地址：_____________________ 地址：______________________

法人代表（签字）：_________ 法人代表（签字）：__________

委托代理人（签字）：_______ 委托代理人（签字）：________

电话：_____________________ 电话：______________________

电传：_____________________ 电传：______________________

邮政编码：_________________ 邮政编码：__________________

开户银行：_________________ 开户银行：__________________

帐号：_____________________ 帐号：______________________

_________年______月______日 ________年_______月_______日

签订地点：_________________ 签订地点：__________________