2023年不服劳动仲裁起诉状模板(二十三篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

不服劳动仲裁起诉状篇一

被告：_________________，住所地：____________________

法定代表人：__________________

诉讼请求：

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议_____决定书。

2、诉讼费用由被告承担?。

事实和理由：

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议_____委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议_____决定书。原告认为，_____裁决关于_________________的认定事实错误（适用法律错误），依法应当撤销。

理由如下：一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

此致

___________人民法院

起诉人：?_________________

_______年________月_______日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇二

原告：_________________王__________，男，45岁，原__________公司职工，

住__________省__________市__________镇__________号。电话：________________。

被告：_________________公司住所地：______________市__________区

法定代表人：_________________，男，48岁，职务：_________________董事长，联系电话：________________

案由：______________劳动争议

原告不服_______________市__________区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔〕第__________号裁决书，特向贵院提起诉讼。

请求事项：_________________

诉讼理由及事实如下：_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

此致

_______________人民法院

具状人：_________________(签章)

年月日

附：_________________1.副本_________________份;

2.物证_________________件;

不服劳动仲裁起诉状篇三

原告：

住所：

被告：

住所：

诉讼请求：

风险提示： 诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。

但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

1、请求法院判决原告无须支付被告_____年____月____日至_____年____月____日休息日、法定节假日的加班工资人民币______元及____%的经济补偿金人民币_______元;

2、请求法院判决原告无须支付被告______年度年终奖人民币______元。

事实与理由：

风险提示： 诉状是个利剑，挑起战争。

如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。

因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。

讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

_______市劳动争议仲裁委员会所作的深劳仲案_________号裁决书的裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。

一、裁决要求原告支付被告加班工资及加班工资的计算方法是错误的。

被告本属原告的高级管理人员，工作时间自由灵活，由被告自己根据工作需要安排，且原告也与被告签定了不定时工作协议。

同时，原劳动部《关于企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制的审批办法》第七条第二款规定“地方企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制等其他工作和休息办法的审批办法，由各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门制定，报国务院劳动行政部门备案”。

而且截止被告辞职的时间_____年____月____日，______市未相关规定出台。

因此，该不定时工作协议应为有效，原告不应支付被告任何加班工资。

二、裁决要求原告向被告支付拖欠加班工资的______%经济补偿金没有法律依据。

按照上面所述，根本不存在原告拖欠被告加班费的问题。

而且，支付拖欠加班工资经济补偿金，理应适用民法典的规定，而民法典及其实施条例对此均未予以规定。

因此，即使存在拖欠加班费的情形，要求原告向被告支付拖欠加班费的经济补偿金也是没有法律依据的。

对此，我国法院已有相应判决。

三、裁决要求原告支付被告______年度年终奖没有法律依据。

年终奖是由企业根据企业经营状况和员工工作表现而为员工提供的福利，并不是法律的强制规定。

因此，只要不违反法律规定和劳动合同的约定，原告完全有权自主决定年终奖的发放范围和发放方式，原告不给已离职的被告发放年终奖并无不当。

况且，被告_____年____月离职，原告的年度经营业绩如何还未核算，也不可能核算出每个员工的年终奖的数额，从而也不可能发放年终奖。

在职员工一年中发生缺勤都有可能无权享受年终奖，当年离职的员工怎么可能还有权享受当年的年终奖呢?

综上所述，原仲裁裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。

为维护法律的正确实施，维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判决!

此致

_______人民法院

具状人：________

_____年____月____日

风险提示： 提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处;

列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着;

列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

附：

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇四

原告：_________________，住所地：____________________被告：_________________，住所地：____________________法定代表人：__________________诉讼请求：风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

1、撤销________劳人仲字20___第______号劳动争议仲裁决定书。

2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字20___第______号劳动争议仲裁决定书。原告认为，仲裁裁决关于_________________的认定事实错误（适用法律错误），依法应当撤销。理由如下：

一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。综上所述，仲裁裁决认定事实不清(适用法律错误)。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。此致___________人民法院起诉人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。 附：起诉状副本____份；证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇五

原告：_________________，住所地：____________________

被告：_________________，住所地：____________________

法定代表人：__________________

诉讼请求：

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

2、诉讼费用由被告承担 。

事实和理由：

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

原告认为，仲裁裁决关于_________________的认定事实错误(适用法律错误)，依法应当撤销。

理由如下：

一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

综上所述，仲裁裁决认定事实不清(适用法律错误)。

为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

___________人民法院

起诉人： _________________

_______年________月_______日

风险提示： 提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处;

列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着;

列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

附：

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇六

原告：_________________，住所地：____________________

被告：_________________，住所地：____________________

法定代表人：__________________

诉讼请求：

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

2、诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。原告认为，仲裁裁决关于_________________的认定事实错误（适用法律错误），依法应当撤销。

理由如下：一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

综上所述，仲裁裁决认定事实不清(适用法律错误)。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

___________人民法院

起诉人：_________________

_______年________月_______日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇七

原告:____________有限公司

住所:____________________写字楼

法定代表人：__________

被告：__________，_____，_____族，__________年_____月_____日出生，住址：_____________________，身份证号码：_______________，联系电话：__________

原告因工资等争议一案，不服__________市劳动争议仲裁委员会于_____年_____月__________日所作的深劳仲案[__________]__________号裁决，现提出起诉。

诉讼请求：

1、请求法院判决原告无须支付被告__________年_____月_____日至__________年_____月_____日休息日、法定节假日的加班工资人民币__________元及_____%的经济补偿金人民币__________元;

2、请求法院判决原告无须支付被告_____年度年终奖人民币__________元;

事实与理由：

__________市劳动争议仲裁委员会所作的_____劳仲案[_____]_____号裁决书的裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。

一、裁决要求原告支付被告加班工资及加班工资的计算方法是错误的。被告本属原告的高级管理人员，工作时间自由灵活，由被告自己根据工作需要安排，且原告也与被告签定了不定时工作协议。同时，原劳动部《关于企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制的审批办法》第七条第二款规定“地方企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制等其他工作和休息办法的审批办法，由各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门制定，报国务院劳动行政部门备案”。而且截止被告辞职的_____年_____月_____日，__________市均未相关规定出台。因此，该不定时工作协议应为有效，原告不应支付被告任何加班工资。

二、裁决要求原告向被告支付拖欠加班工资的_____%经济补偿金没有法律依据。按照上面所述，根本不存在原告拖欠被告加班费的问题。而且，支付拖欠加班工资经济补偿金，理应适用劳动合同法的规定，而劳动合同法及其实施条例对此均未予以规定。因此，即使存在拖欠加班费的情形，要求原告向被告支付拖欠加班费的经济补偿金也是没有法律依据的。对此，我国法院已有相应判决。

三、裁决要求原告支付被告_____年度年终奖没有法律依据。年终奖是由企业根据企业经营状况和员工工作表现而为员工提供的福利，并不是法律的强制规定。因此，只要不违反法律规定和劳动合同的约定，原告完全有权自主决定年终奖的发放范围和发放方式，原告不给已离职的被告发放年终奖并无不当。况且，被告_____年_____月离职，原告的年度经营业绩如何还未核算，也不可能核算出每个员工的年终奖的数额，从而也不可能发放年终奖。在职员工一年中发生缺勤都有可能无权享受年终奖，当年离职的员工怎么可能还有权享受当年的年终奖呢?

综上所述，原仲裁裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。为维护法律的正确实施，维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判决!

此致

_______________区人民法院

具状人：_______________有限公司

__________年_____月_____日

不服劳动仲裁起诉状篇八

原告：________，性别：_______，_______年_______月_______日出生，_______族，

身份证号码：_______________，住所址：____________________，联系电话：?______________；

被告：?________有限公司，住所地：?_______________，法定代表人：____________，

职务：_______，联系电话：?____________。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服_______劳动争议_____委员会中劳仲____案字(_______)第____________号_____裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1、判令被告向原告支付由原告垫付的_______年____月份、____月份和____月份_______费用，合计人民币____________________元；

2、判令被告向原告支付拖欠的_______年从____月至____月的工资，合计人民币________________元；

3、判令被告向原告支付拖欠的_______年____月份和____月份的平时加班工资，合计人民币________________元；

4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额_______%的经济补偿金，合计人民币________________元；

5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币________________元；

6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币________________元；

7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币________________元；

8、判令被告向原告支付_______年____月至_______年____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币________________元，并支付应得工资收入的_______%的赔偿金人民币________元；并支付_______年____月____日至本案审结的工资损失。

9、判令由被告承担本案的_____费用和诉讼费用。

事实与理由：

一、原_____裁决认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的

原_____裁决称：“但申诉人作为被诉人业务人员，在被诉人处工作期间，与他人共同出资成立有限责任公司，经营与被诉人公司同类的营业，侵犯了被诉人的商业秘密”，这一认定是错误的。

根据《反不正当竞争法》第十条关于商业秘密的规定，企业的经营信息或者技术信息若想构成商业秘密，必须满足四个条件，即不为公众所知息、能为权利人带来物质利益和具有实用性，并要求权利人采取了保密措施。同时，根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)和相关法律法规以及《公司法》第六十一条关于_____的规定，在没有特别约定的情况下只有公司的董事和经理负有_____的义务，对于一般的员工，只有在用人单位与劳动者约定了_____义务，并由用人单位单独向劳动者支付_____补偿金时，劳动者才承担_____的义务。原告仅于被告方任职业务人员，属于一般员工，尚且并未与被告约定_____义务，因此，原告不负有_____义务。

另外，没有任何证据证明被告公司存在符合法律规定的商业秘密，也没有任何证据证明原告侵犯了被告公司并不存在的“商业秘密”。因此，原_____裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告注册成立了与原告经营范围类似的公司，就认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的。

再者，被告不但拖欠原告工资长达________个月之久，并且拒不返还原告垫付的业务垫支费用________元。原告作为一名普通的业务人员，不仅要供养________，还要支付高达________元的________。

基于以上事实，根据《劳动法》、《________工资支付条例》、《________劳动合同管理规定》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定，原告向贵院提起诉讼，请求贵院作出公正裁决，维护弱势的劳动者的基本权益。

此致

________人民法院

具状人：_____________

_____年_____月_____日

不服劳动仲裁起诉状篇九

公司不服劳动仲裁起诉状

原告：上海__________公司

地址：______________

法定代表人：______________，职务：_________________董事长

被告：_________________，性别_____,出生年月_______________

身份证号码：______________

户籍地：______________

(一)诉讼请求

1、判决原告不予承担解除劳动合同的经济补偿金人民币_______________元;

2、判决被告立即归还所借的公司笔记本电脑【型号：dell(inspiron1640m服务编号：bh7vz1】及测温仪mt4、风速仪ms6250、温度计tes-1332a各一台;

3、由被告承担本案的诉讼费用及仲裁费用。

(二)事实与理由

被告是原告单位的员工，于1998年11月与原告单位建立劳动合同关系。20__年2月22日，被告因家中有事提出停薪留职6个月的请假申请，同年2月26日，原告公司总裁在被告提出的希望批准停薪留职的签呈上批示：“特殊个案依情况以请假方式处理”(见证据一)。此后，被告休年休假至20__年3月14日。20__年3月15日至3月27日，被告未办理任何请假手续而不到公司上班(见证据二)，在此期间，被告的部门主管多次与被告联系未果。20__年3月24日，被告突然电话告知，说准备向公司提出辞职(见证据三)。20__年3月28，被告来到公司递交了辞职报告。在被告办理领用设备交接过程中，被告拒不归还公司的笔记本电脑等财物，其交接报告未能得到公司有关部门主管的核准(见证据四)。20__年4月1日，针对被告连续矿工等事实，公司作出了解除劳动合同关系的开除决定。因工资等问题，被告于20__年5月31日向上海市__________区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，20__年7月20日，上海市__________区劳动争议仲裁委员会作出了_____劳仲(20__)办字第__________号裁决书。

一、原告并未同意批准被告事假，被告亦未按照公司规定的请假程序申请事假

根据原告《公司员工手册》(见证据五)第三章第六条第(四)至(六)项规定“员工请事假应提前一天提出并填写《休假申请单》，按照假单上的要求逐项填写、签名……如果每月事假超过56小时(7天)，必须到地区人力资源部备案，否则作矿工处理。员工请病假必须在病假结束后的一周内……”，公司员工请假的事由有请事假、请病假等，具体方式、要求不一。20__年2月26日，公司总裁在被告起草的一份家中有事希望批准停薪留职的签呈上，批示为“特殊个案依情况以请假方式处理”。原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告在被告希望批准停薪留职的签呈上批示“以请假方式处理”就认定原告已批准被告20__年3月15日至3月27日的事假是错误的。事实上，被告亦未按照公司请假要求履行任何请假手续。

二、原告对被告作出解除劳动合同的决定是正确的,被告无权获得经济补偿金。

根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)第二十五条第(二)项的规定，劳动者严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的，用人单位可以解除劳动合同。被告20__年3月15日至3月27日期间未办理请假手续不来公司上班，连续矿工的行为已严重违反了公司的劳动纪律和规章制度。另外，根据《劳动法》第三十一条的规定：“劳动者解除劳动合同，应当提前三十日以书面形式通知用人单位”的规定，被告_应在书面通知公司后还应继续工作至少三十天，但被告于3月28日向原告公司递交辞职报告后，继续矿工。加之，在其辞职办理领用设备交接过程中不按公司离职流程办理，拒不归还公司的笔记本电脑等财物，其交接报告未能得到公司有关部门主管的核准。因此，20__年4月1日，公司对被告__________作出解除劳动合同的开除决定并无不妥。被告无权要求原告支付其因违纪被解除劳动合同的经济补偿金。原仲裁裁决认定原告对被告作出解除劳动合同的决定缺乏事实依据以及要求原告支付经济补偿金的裁决是错误的。

三、被告至今还非法占有原告笔记本电脑【型号：dell(inspiron1640m服务编号：bh7vz1】及测温仪mt4、风速仪ms6250、温度计tes-1332a各一台。

20__年7月25日，由于工作需要，原告公司营建部向公司提出“t类签呈”(见证据六)，为被告申请购买了一台笔记本电脑【型号：dell(inspiron1640m服务编号：bh7vz1】。同年8月25日，原告公司营建部主管将该台笔记本电脑领用后即交付被告使用(见证据七)。被告在原告多次催促其归还上述所借公司财物情况下拒不归还，其行为已侵犯了公司的财产所有权。

基于以上事实，根据《劳动法》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定，原告向贵院提起诉讼，请求依法作出裁决。

此致

上海市__________区人民法院

原告：上海_______________公司

20__年9月18日

附：

1、本诉状副本1份

2、《劳动争议仲裁裁决书》1份

3、证据清单一份

不服劳动仲裁起诉状篇十

原告：_________________汽车销售服务有限公司，住所地：_________________

法人代表：_________________

被告：_________________

诉讼请求：_________________

请求法院对某市管城回族区劳动争议仲裁委员会管劳仲裁字第(20__)052号裁决书的第一项、第二项的错误裁决进行纠正，依法判定原告不承担支付和赔偿义务。

事实与理由：_________________

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

不服劳动仲裁起诉状篇十一

原告：

住所：

被告：

住所：

诉讼请求：

1、请求法院判决原告无须支付被告_____年____月____日至_____年____月____日休息日、法定节假日的加班工资人民币______元及_____%的经济补偿金人民币_____元；

2、请求法院判决原告无须支付被告______年度年终奖人民币_____元。

事实与理由：

______市劳动争议_____委员会所作的深劳仲案（______）______号裁决书的裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。

一、裁决要求原告支付被告加班工资及加班工资的计算方法是错误的。被告本属原告的高级管理人员，工作时间自由灵活，由被告自己根据工作需要安排，且原告也与被告签定了不定时工作协议。同时，原劳动部《关于企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制的审批办法》第七条第二款规定“地方企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制等其他工作和休息办法的审批办法，由各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门制定，报_____劳动行政部门备案”。而且截止被告辞职的_____年____月___日，______市均未相关规定出台。因此，该不定时工作协议应为有效，原告不应支付被告任何加班工资。

二、裁决要求原告向被告支付拖欠加班工资的______%经济补偿金没有法律依据。按照上面所述，根本不存在原告拖欠被告加班费的问题。而且，支付拖欠加班工资经济补偿金，理应适用_____的规定，而_____及其实施条例对此均未予以规定。因此，即使存在拖欠加班费的情形，要求原告向被告支付拖欠加班费的经济补偿金也是没有法律依据的。对此，我国法院已有相应判决。

三、裁决要求原告支付被告______年度年终奖没有法律依据。年终奖是由企业根据企业经营状况和员工工作表现而为员工提供的福利，并不是法律的强制规定。因此，只要不违反法律规定和劳动合同的约定，原告完全有权自主决定年终奖的发放范围和发放方式，原告不给已离职的被告发放年终奖并无不当。况且，被告_____年____月离职，原告的年度经营业绩如何还未核算，也不可能核算出每个员工的年终奖的数额，从而也不可能发放年终奖。在职员工一年中发生缺勤都有可能无权享受年终奖，当年离职的员工怎么可能还有权享受当年的年终奖呢

此致

_______人民法院

具状人：_______

_____年____月____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇十二

原告：_________________张__________，性别：_________________男，19__________年_____月__________日出生，汉族，身份证号：__________52619__________0__________8_____________，河南省__________县人，住所：_________________河南省__________县__________镇__________村__________组，联系电话：_________________13_____________0_____________;

被告：_________________中山__________有限公司，住所地：_________________中山市小榄镇__________工业区__________路__________号，法定代表人：_________________李__________，职务：_________________董事长，联系电话：______________________________。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服中山市劳动争议仲裁委员会中劳仲_____案字(20__)第_______________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1、判令被告向原告支付由原告垫付的20__年_____月份、_____月份和_____月份销售费用，合计人民币_________________元;

2、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的工资，合计人民币_____________元;

3、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的平时加班工资，合计人民币_____________元;

4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额的25%的经济补偿金，合计人民币_____________元;

5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币_____________元;

6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币_____________元;

7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币_____________元;

8、判令被告向原告支付20__年_____月至20__年_____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币_____________元，并支付应得工资收入的25%的赔偿金人民币__________元;并支付20__年_____月_____日至本案审结的工资损失。

9、判令由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

申请人：_________________

年     月     日

不服劳动仲裁起诉状篇十三

原告：

住址：

被告：

住址：

1、请求判令被告立即支付原告拖欠的工资_____元、加班费_____元、汽车保养费_____元。

2、请求判令被告立即支付原告双倍工资款差额______元。

3、请求判令被告为原告补交______个月的社会保险费。

4、由被告承担诉讼费用。

______年_____月_____日，原告与被告达成口头协议，主要内容有：1、原告为被告提供驾车劳务，每日工作_____小时，每周休息____日；2、原告支付被告人民币____元作为风险押金；3、被告支付原告基本报酬人民币______元/月，超时加班费______元/时。

____月____日，被告安排原告前往园区_____控制科技有限公司提供驾车劳务，工作时间每日______小时。____月___日，被告要求原告补签书面劳动合同，原告因对合同内容有异议而拒绝补签。被告要求原告离职，双方当日办理交接手续。

后原告因讨还押金及工资不成，提起劳动仲裁。仲裁庭以原告所驾车辆无道路运输证为由裁定原被告间为非法用工关系，对原告提起的双倍工资要求不予支持。但原告前往运管部门了解原告所驾车辆有道路运输证，仲裁庭认定事实错误。在仲裁期间被告自愿返还原告押金_______元人民币。

根据《劳动法》第50条和第36条规定，原告要求被告支付拖欠工资______元、加班费_____元及原告所垫付的汽车保养费______元。根据《劳动合同法》第10条和第82条规定，原告要求被告再行支付一倍工资合计______元整。根据《劳动法》第72条规定，原告要求被告为其补交______个月的社会保险费用。

综上，请求贵院依法查清事实，支持原告的上述诉请。

此致

________人民法院

具状人：________

____年____月____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇十四

原告：

住址：

被告：

住址：

请求事项：

1、请求判令被告立即支付原告拖欠的工资_____元、加班费_____元、汽车保养费_____元。

2、请求判令被告立即支付原告双倍工资款差额______元。

3、请求判令被告为原告补交______个月的社会_____费。

4、由被告承担诉讼费用。

事实和理由：

______年_____月_____日，原告与被告达成口头协议，主要内容有：1、原告为被告提供驾车劳务，每日工作_____小时，每周休息____日；2、原告支付被告人民币____元作为风险押金；3、被告支付原告基本报酬___________元/月，超时加班费______元/时。

____月____日，被告安排原告前往园区_____控制科技有限公司提供驾车劳务，工作时间每日______小时。____月___日，被告要求原告补签书面劳动合同，原告因对合同内容有异议而拒绝补签。被告要求原告离职，双方当日办理交接手续。

后原告因讨还押金及工资不成，提起劳动_____。_____庭以原告所驾_____无道路运输证为由裁定原被告间为非法用工关系，对原告提起的双倍工资要求不予支持。但原告前往运管部门了解原告所驾_____有道路运输证，_____庭认定事实错误。在_____期间被告自愿返还原告押金_______元_____。

根据《劳动法》第50条和第36条规定，原告要求被告支付拖欠工资______元、加班费_____元及原告所垫付的汽车保养费______元。根据《_____》第10条和第82条规定，原告要求被告再行支付一倍工资合计______元整。根据《劳动法》第72条规定，原告要求被告为其补交______个月的社会_____费用。

此致

________人民法院

具状人：________

____年____月____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇十五

原告：住址：被告：住址：请求事项：风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

1、请求判令被告立即支付原告拖欠的工资_____元、加班费_____元、汽车保养费_____元。

2、请求判令被告立即支付原告双倍工资款差额______元。

3、请求判令被告为原告补交______个月的社会保险费。

4、由被告承担诉讼费用。事实和理由：风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 ________年____月____日，原告与被告达成口头协议，主要内容有：

1、原告为被告提供驾车劳务，每日工作_____小时，每周休息____日；

2、原告支付被告人民币____元作为风险押金；

3、被告支付原告基本报酬人民币______元月，超时加班费______元时。____月____日，被告安排原告前往园区_____控制科技有限公司提供驾车劳务，工作时间每日______小时。____月____日，被告要求原告补签书面劳动合同，原告因对合同内容有异议而拒绝补签。被告要求原告离职，双方当日办理交接手续。后原告因讨还押金及工资不成，提起劳动仲裁。仲裁庭以原告所驾车辆无道路运输证为由裁定原被告间为非法用工关系，对原告提起的双倍工资要求不予支持。但原告前往运管部门了解原告所驾车辆有道路运输证，仲裁庭认定事实错误。在仲裁期间被告自愿返还原告押金_______元人民币。根据《劳动法》第50条和第36条规定，原告要求被告支付拖欠工资______元、加班费_____元及原告所垫付的汽车保养费______元。根据《劳动合同法》第10条和第82条规定，原告要求被告再行支付一倍工资合计______元整。根据《劳动法》第72条规定，原告要求被告为其补交______个月的社会保险费用。综上，请求贵院依法查清事实，支持原告的上述诉请。此致________人民法院具状人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。 附：起诉状副本____份；证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇十六

原告：_________________张__________，性别：_________________男，19__________年_____月__________日出生，汉族，身份证号：__________52619__________0__________8_____________，河南省__________县人，住所：_________________河南省__________县__________镇__________村__________组，联系电话：_________________13_____________0_____________;

被告：_________________中山__________有限公司，住所地：_________________中山市小榄镇__________工业区__________路__________号，法定代表人：_________________李__________，职务：_________________董事长，联系电话：_________________07602635_______________。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服中山市劳动争议仲裁委员会中劳仲_____案字(20__)第_______________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1、判令被告向原告支付由原告垫付的20__年_____月份、_____月份和_____月份销售费用，合计人民币_________________元;

2、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的工资，合计人民币_____________元;

3、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的平时加班工资，合计人民币_____________元;

4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额的25%的经济补偿金，合计人民币_____________元;

5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币_____________元;

6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币_____________元;

7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币_____________元;

8、判令被告向原告支付20__年_____月至20__年_____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币_____________元，并支付应得工资收入的25%的赔偿金人民币__________元;并支付20__年_____月_____日至本案审结的工资损失。

9、判令由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

事实与理由：_________________

一、原仲裁裁决认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的

原仲裁裁决称：_________________“但申诉人作为被诉人业务人员，在被诉人处工作期间，与他人共同出资成立有限责任公司，经营与被诉人公司同类的营业，侵犯了被诉人的商业秘密”，这一认定是错误的。

根据《反不正当竞争法》第十条关于商业秘密的规定，企业的经营信息或者技术信息若想构成商业秘密，必须满足四个条件，即不为公众所知息、能为权利人带来物质利益和具有实用性，并要求权利人采取了保密措施。同时，根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)和相关法律法规以及《公司法》第六十一条关于竞业禁止的规定，在没有特别约定的情况下只有公司的董事和经理负有竞业禁止的义务，对于一般的员工，只有在用人单位与劳动者约定了竞业禁止义务，并由用人单位单独向劳动者支付竞业禁止补偿金时，劳动者才承担竞业禁止的义务。因此，原告不负有竞业禁止义务。

另外，没有任何证据证明被告公司存在符合法律规定的商业秘密，也没有任何证据证明原告侵犯了被告公司并不存在的“商业秘密”。因此，原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告注册成立了与原告经营范围类似的公司，就认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的。

二、.仲裁裁决认定原告严重违反劳动纪律是错误的

原仲裁裁决称：_________________“且申诉人利用被诉人为其提供电脑、办公电子邮箱等工作条件，服务上述公司，并试图以上述公司名义与被诉人的客户洽谈业务，严重违反劳动纪律”，这一认定是严重的认定事实错误。

根据《民事诉讼法》第六十七条和《宪法》第四十条的规定，被告以侵犯原告通信自由和个人隐私的手段收集的用以证明原告试图以其它公司名义与被告的客户洽谈业务的证据是不具有合法性的。另外，没有证据证明被告制订的所谓劳动纪律和规章制度经过了民主程序并进行了公示，根据《劳动法》第四条和《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定是不能用来作为证据的，原仲裁裁决在没有任何事实证据证明被告又符合法律规定的劳动纪律，也没有任何证据证明原告违反了“劳动纪律”的情况下，仅仅依据来源非法的证据就认定原告严重违反了劳动纪律是严重错误的。

另外，被告不但拖欠原告工资长达几个月之久，并且拒不返还原告垫付的业务垫支费用。原告作为一名普通的业务人员，不仅要供养年迈患病的父亲，还要支付高达――元的住房月供。我们完全可以想象原告当时生活的窘境。在这种情况下，即使原告真的有被告指控的所谓“――”行为，也完全是由于被告的违法行为造成，是一种求生存的不得已行为，如何谈得上“严重”情节。基于此，原告的行为也不会构成《劳动法》25条的“严重违反劳动纪律”。

基于以上事实，根据《劳动法》、《广东省工资支付条例》、《广东省劳动合同管理规定》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定，原告向贵院提起诉讼，请求贵院作出公正裁决，维护弱势的劳动者的基本权益。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

不服劳动仲裁起诉状篇十七

原告：_______________，住所地：__________________

法定代表人：____________

被告：_______________，住所地：__________________,

性别_____，种族_____，_____年_____月_____日出生，

身份证号码：_____，联系电话：_____。

诉讼请求：

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

2、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。原告认为，仲裁裁决关于_________________的认定事实错误（适用法律错误），依法应当撤销。

理由如下：一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

综上所述，仲裁裁决认定事实不清(适用法律错误)。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

__________人民法院

起诉人：____________

（盖章）

_____年_____月_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇十八

原告：________，性别：_______，_______年_______月_______日出生，_______族，

身份证号码：_______________，住所址：____________________，联系电话： ______________;

被告： ________有限公司，住所地： _______________，法定代表人：____________，

职务：_______，联系电话： ____________。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服_______劳动争议仲裁委员会中劳仲____案字(_______)第____________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1、判令被告向原告支付由原告垫付的_______年____月份、____月份和____月份_______费用，合计人民币____________________元;

2、判令被告向原告支付拖欠的_______年从____月至____月的工资，合计人民币________________元;

3、判令被告向原告支付拖欠的_______年____月份和____月份的平时加班工资，合计人民币________________元;

4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额_______%的经济补偿金，合计人民币________________元;

5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币________________元;

6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币________________元;

7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币________________元;

8、判令被告向原告支付_______年____月至_______年____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币________________元，并支付应得工资收入的_______%的赔偿金人民币________元;并支付_______年____月____日至本案审结的工资损失。

9、判令由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

事实与理由：

一、原仲裁裁决认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的

原仲裁裁决称：“但申诉人作为被诉人业务人员，在被诉人处工作期间，与他人共同出资成立有限责任公司，经营与被诉人公司同类的营业，侵犯了被诉人的商业秘密”，这一认定是错误的。

根据《反不正当竞争法》第十条关于商业秘密的规定，企业的经营信息或者技术信息若想构成商业秘密，必须满足四个条件，即不为公众所知息、能为权利人带来物质利益和具有实用性，并要求权利人采取了保密措施。同时，根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)和相关法律法规以及《公司法》第六十一条关于竞业禁止的规定，在没有特别约定的情况下只有公司的董事和经理负有竞业禁止的义务，对于一般的员工，只有在用人单位与劳动者约定了竞业禁止义务，并由用人单位单独向劳动者支付竞业禁止补偿金时，劳动者才承担竞业禁止的义务。原告仅于被告方任职业务人员，属于一般员工，尚且并未与被告约定竞业禁止义务，因此，原告不负有竞业禁止义务。

另外，没有任何证据证明被告公司存在符合法律规定的商业秘密，也没有任何证据证明原告侵犯了被告公司并不存在的“商业秘密”。因此，原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告注册成立了与原告经营范围类似的公司，就认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的。

再者，被告不但拖欠原告工资长达________个月之久，并且拒不返还原告垫付的业务垫支费用________元。原告作为一名普通的业务人员，不仅要供养________，还要支付高达________元的________。

基于以上事实，根据《劳动法》、《________工资支付条例》、《________劳动合同管理规定》、《民事诉讼法》以及其它相关法规规章的规定，原告向贵院提起诉讼，请求贵院作出公正裁决，维护弱势的劳动者的基本权益。

此致

________人民法院

具状人：_____________

_____年_____月_____日

不服劳动仲裁起诉状篇十九

原告：

住所：

被告：

住所：

诉讼请求：

1、请求法院判决原告无须支付被告_____年____月____日至_____年____月____日休息日、法定节假日的加班工资人民币______元及_____%的经济补偿金人民币_____元;

2、请求法院判决原告无须支付被告______年度年终奖人民币_____元。

事实与理由：

______市劳动争议仲裁委员会所作的深劳仲案(______)______号裁决书的裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。

一、裁决要求原告支付被告加班工资及加班工资的计算方法是错误的。被告本属原告的高级管理人员，工作时间自由灵活，由被告自己根据工作需要安排，且原告也与被告签定了不定时工作协议。同时，原劳动部《关于企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制的审批办法》第七条第二款规定"地方企业实行不定时工作制和综合计算工时工作制等其他工作和休息办法的审批办法，由各省、自治区、直辖市人民政府劳动行政部门制定，报国务院劳动行政部门备案"。而且截止被告辞职的_____年____月___日，______市均未相关规定出台。因此，该不定时工作协议应为有效，原告不应支付被告任何加班工资。

二、裁决要求原告向被告支付拖欠加班工资的______%经济补偿金没有法律依据。按照上面所述，根本不存在原告拖欠被告加班费的问题。而且，支付拖欠加班工资经济补偿金，理应适用劳动合同法的规定，而劳动合同法及其实施条例对此均未予以规定。因此，即使存在拖欠加班费的情形，要求原告向被告支付拖欠加班费的经济补偿金也是没有法律依据的。对此，我国法院已有相应判决。

三、裁决要求原告支付被告______年度年终奖没有法律依据。年终奖是由企业根据企业经营状况和员工工作表现而为员工提供的福利，并不是法律的强制规定。因此，只要不违反法律规定和劳动合同的约定，原告完全有权自主决定年终奖的发放范围和发放方式，原告不给已离职的被告发放年终奖并无不当。况且，被告_____年____月离职，原告的年度经营业绩如何还未核算，也不可能核算出每个员工的年终奖的数额，从而也不可能发放年终奖。在职员工一年中发生缺勤都有可能无权享受年终奖，当年离职的员工怎么可能还有权享受当年的年终奖呢?

综上所述，原仲裁裁决是错误的，缺乏事实和法律依据。为维护法律的正确实施，维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判决!

此致

_______人民法院

具状人：_______

_____年____月____日

不服劳动仲裁起诉状篇二十

原告：_______________，住所地：__________________

法定代表人：____________

被告：_______________，住所地：__________________,

性别_____，种族_____，_____年_____月_____日出生，

身份证号码：_____，联系电话：_____。

诉讼请求：

风险提示： 诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。

但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

2、诉讼费用由被告承担 。

事实与理由：

风险提示： 诉状是个利剑，挑起战争。

如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。

因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。

讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议仲裁决定书。

原告认为，仲裁裁决关于_________________的认定事实错误(适用法律错误)，依法应当撤销。

理由如下：

一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

综上所述，仲裁裁决认定事实不清(适用法律错误)。

为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

__________人民法院

起诉人：____________

(盖章)

_____年_____月_____日

风险提示： 提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处;

列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着;

列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

附：

起诉状副本____份;

证据材料副本____份。

!~~

不服劳动仲裁起诉状篇二十一

原告：_________________市__________有限公司，住所地：_________________。

法定代表人__________，总经理。

被告__________，男，19__________年_____月_____日出生，汉族，__________人，联系电话__________

诉讼请求：_________________

1、判决原告不支付被告工资4800元及经济补偿金1200元;

2、判决原告不支付被告解除劳动关系经济补偿金3000元及额外经济补偿金1500元;

3、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

据此，原告依照《劳动法》等相关法律之规定特向贵院提起诉讼，望依法判决。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

不服劳动仲裁起诉状篇二十二

原告：_______________，住所地：__________________

法定代表人：____________

被告：_______________，住所地：__________________,

性别_____，__________，_____年_____月_____日出生，

身份证号码：_____，联系电话：_____。

诉讼请求：

1、撤销________劳人仲字[20___]第______号劳动争议_____决定书。

2、诉讼费用由被告承担?。

事实与理由：

原告与被告之间的劳动争议纠纷，经_______劳动人事争议_____委员会受理、审查，做出了_______劳人仲字[20___]第______号劳动争议_____决定书。原告认为，_____裁决关于_________________的认定事实错误（适用法律错误），依法应当撤销。

理由如下：一、__________________________________________。

二、__________________________________________。

三、___________________________________________。

此致

__________人民法院

起诉人：____________

（盖章）

_____年_____月_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

不服劳动仲裁起诉状篇二十三

原告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。

被告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。

诉讼请求：_________________

事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日